机器人TA Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

指称本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. EVACT Ivor Lewis 冠圆锥形动脉癌根治奥义的领域. 当中国褶冠心病外科诊疗时尚杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

当中国是世界上冠圆锥形动脉癌发生率最低的沿海地区之一[1]。外科动手奥义是现时有整形冠圆锥形动脉癌的不可忽视手段，也是多学科综合整形的基础[2]。习惯开放动手奥义创伤大，栅动手奥义期食道癌致死率高，奥义后恢复时长长[3]。近年来，腔镜CT冠圆锥形动脉癌根治奥义在诊疗逐渐得到领域。相对于习惯开放动手奥义，腔镜冠圆锥形动脉癌根治奥义在降低动手奥义创伤，减低奥义后疼痛及食道癌，较短住院时长等层面较强战术上[4]。然而腔镜冠圆锥形动脉癌动手奥义驾驭相对比较简单，学习曲线长[5]，尤其对于现时有欧美领域最少的冠圆锥形动脉癌两切故名褶内值得注意奥义（Ivor Lewis）这一动手奥义方式则而言，腔镜动手奥义的二维眼界、斜向刚性刀枪以及主刀能够依赖密友控制闪光灯等显然给静脉内食道冠圆锥形动脉值得注意及腹腔静脉搬运等驾驭带来困难[6]。

卡拉瓦乔EVA的系统作为一新一代的CT动手奥义的系统，较强 10～15 倍高频率的三维立体奥义野、7 个权利活动度的前臂以及可托高动手奥义精确度的抽动调制的系统。2003 年EVA首次被可用冠圆锥形动脉癌的动手奥义整形[7]。现时有欧美外仍仅有少量的EVA比如说冠圆锥形动脉癌根治奥义的华盛顿邮报[8-9]。我科自 2015 年 5 月卓有成效EVA比如说 Ivor Lewis 奥义，现时概括动手奥义方法及。

1 参考资料与方法

1.1 诊疗参考资料和分组

回顾性分析浙江大学医学院附属瑞金医院褶外科 2015 年 5 月至 2018 年 4 月行卡拉瓦乔EVA比如说 Ivor Lewis 冠圆锥形动脉癌根治奥义病患的诊疗参考资料。扩展到比如说：（1）所有病患奥义前大多行食道镜及病理学检查和确诊为冠圆锥形动脉当于其段恶性；（2）奥义前诊疗分阶段审核软组织范栅外科动手奥义可全然缝合，cT3~4 和/或 N+病患在病患及罹难者知情同意前托下行一新比如说整形；（3）所有病患及罹难者奥义前大多被告知EVA动手奥义托案特性及开支并同意拒绝接受动手奥义。忽略比如说：（1）奥义前检查和审核长期存在高危动手奥义风险或难以耐受动手奥义者；（2）既往因食道良恶性病变行食道大部缝合奥义及右褶动手奥义巨著病患；（3）奥义前检查和忽略腿部静脉移转到。

根据以上扩展到及忽略比如说，共 70 亦然病患扩展到研究课题，其当中男 54 亦然、女 16 亦然，千分之年龄（62.0±7.6）岁。当中褶段冠圆锥形动脉 29 亦然，下褶段 41 亦然。2 亦然 cT3N2 病患同意并拒绝接受一新比如说放化疗后再次审核分阶段，降期至 ycT2N0~1，终究拒绝接受动手奥义整形。40 亦然病患使用食道冠圆锥形动脉褶内值得注意内置值得注意奥义，30 亦然病患使用食道冠圆锥形动脉双层工艺值得注意。病患诊疗参考资料见表 1。

1.2 动手奥义方法

所有动手奥义大多由同一动手奥义团队在同一EVA动手奥义驾驭的系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利进行时。动手奥义由喉部和褶部驾驭两部分顺利进行时。

喉部驾驭：病患给予脊柱吸入相联，双腔气管插管双肺合上，取用膀胱截石位，头高脚低。喉部切故名使用五开故名法（示意图 1a）。肚脐开故名下侧 2 cm 放于气腹针，建立人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后放于 12 mm trocar 做辨别开故名；30 度闪光灯看不到下右方、右腋第一线结节镰下 2 cm 总体分别放于 8 mm trocar 作为 1、3 号机械设计手臂驾驭开故名，右胸骨当该线肚脐开故名上 1 cm 总体放于 8 mm trocar 作为 2 号机械设计手臂驾驭开故名；右方胸骨当该线肚脐开故名上 1 cm 总体放于 12 mm trocar 作为比如说驾驭开故名。EVA驾驭手臂自头侧转至经动手奥义床顶端直达，1 号手臂直达超声刀，2 号手臂直达双极电凝钩，3 号手臂直达 CADIERE 钩。密友两站在病患两腿之间比如说动手奥义，经比如说开故名顺利进行牵拉、钩夹、吸引和驾驭切线切割成内置等驾驭。喉部驾驭首先以荷包线和 Hem-o-lock V M-悬吊肝脏，推开小网膜，沿肝食道跟腱侧缝合小网膜直至贲门右侧，将食道向右方上方托起，沿肝总动脉、食道右方动脉及肾动脉完整搬运静脉，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或运可用腔内切割成周内性内置离断食道右方胃部。中性食道后外侧及食道底，显露出肾脏，三处理方式则食道短胃部。沿距食道网膜胃部镰 2 cm 三处推开大网膜，向头侧切断食道消化道跟腱、食道网膜右方胃部直至已三处理方式则食道短胃部三处可能会师，并继续中性至贲门右方侧，推开两侧膈肌脚，中性冠圆锥形动脉下段，与右侧静脉毗连。全然中性食道再次，沿食道小弯侧用切割成周内性内置制作公司柱圆锥形食道至食道底，柱圆锥形食道长度分之一 4 cm。冠圆锥形动脉贲门残端与柱圆锥形食道用把手浮动。冠圆锥形动脉下段纱带浮动并送入右侧静脉。距屈氏跟腱 30 cm 三处做空肠穿刺造瘘。

静脉驾驭：病患取用右方侧卧位，前倾 45 度，右方侧单肺合上。褶部切故名使用六开故名法 (示意图 1b)：右腋第一线第 5 结节间放于 12 mm trocar 作为辨别开故名，建立人工气褶，维持 8 mm Hg，第 3 结节间腋第一线、第 7 结节间腋后线及第 8 结节间肩胛线分别放于 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机械设计手臂驾驭开故名；第 6、第 8 结节腋第一线放于 12 mm trocar 作比如说驾驭开故名。机械设计手臂自背侧转至，1 号手臂直达电钩或马里兰钩，2 号手臂、3 号手臂及比如说开故名直达侦测器与喉部驾驭类似于。密友两站在病患腹侧比如说动手奥义。推开上腹腔褶膜，搬运右喉奉召大脑道旁静脉及脂肪组织。分离并运可用切割成周内性内置切断奇脊柱镰。向下中性冠圆锥形动脉，搬运隆突下、泌尿主静脉道旁及冠圆锥形动脉道旁静脉。与喉部贯通，牵拉纱条悬吊冠圆锥形动脉，搬运右方喉奉召大脑道旁静脉，充分中性冠圆锥形动脉至褶顶。消化道修复根据值得注意方法的不同分为值得注意内置法和工艺值得注意法。值得注意内置值得注意方式则（示意图 2）：距楔形 5 cm 三处以电剪离断腰椎冠圆锥形动脉。将第 7 结节间比如说开故名增加至 3 cm，放于切故名保护套，取用出新种，送奥义当中冰冻病理学检查和切缘情况。冠圆锥形动脉腰椎放于值得注意内置山一上头座，机械设计手臂比如说下做荷包切口浮动山一上头座。上托柱圆锥形食道并从前外侧推开，密友从比如说开故名放于柱圆锥形值得注意内置，从柱圆锥形食道前外侧放于并经后外侧道出，在密友及机械设计手臂因应下对合值得注意内置及山一上头座，行冠圆锥形动脉腰椎与食道后外侧端侧值得注意，切线切割成周内性内置关闭柱圆锥形食道残端。工艺值得注意方式则（示意图 3）：使用EVA比如说冠圆锥形动脉食道双层工艺值得注意。首先在楔形 5 cm 三处运可用切线切割成关闭内置切断周内性腰椎冠圆锥形动脉，移除新种。以 3–0 细枝线将冠圆锥形动脉后外侧肌层与食道后外侧带电肌层周内切口，运可用电剪将冠圆锥形动脉残端剪断，同时推开食道后外侧，运可用 3–0 莎乔线将冠圆锥形动脉后外侧呼吸道层与食道后外侧呼吸道层终其一生切口，顺利进行时值得注意故名后外侧双层值得注意。运可用 3–0 细枝线分两层分别周内切口食道和冠圆锥形动脉呼吸道层和带电肌层，双层值得注意前外侧，值得注意故名以大网膜伸展。静脉冲洗并充分风湿后，撤走机械设计手臂。静脉放于 28# 静脉引流管一根自比如说开故名道出，值得注意故名道旁放于 10# Jackson-Pratt 管自 3 号手臂 trocar 开故名道出。

1.3 栅奥义期辨别基准

（1） 栅奥义期短期诊疗：动手奥义时长、奥义当中出血量、跨境开褶开腹比率、奥义后院中及 30 d 内发生率、食道癌致死率、奥义后住院时长。奥义后食道癌之外值得注意故名瘘、胃部食道癌、冠心病食道癌、喉奉召大脑损伤、乳糜褶以及切故名接种等。（2）学基准：新种大小不一、R0 缝合率、总静脉及褶部、喉部和泌尿喉奉召大脑道旁静脉搬运数、病理学分阶段（使用第8版 UICC-AJCC 冠圆锥形动脉癌分阶段指南[10]）。

2 结果

2.1 栅奥义期短期诊疗

70 亦然病患大多顺利顺利进行时EVA比如说 Ivor Lewis 奥义，千分之动手奥义时长（308.7±60.6）min，千分之出血量（190.0±95.1）ml。共 2 亦然病患褶部动手奥义跨境开放（1 亦然奥义当中恶性心房颤动；另 1 亦然静脉比较严重粘连）。全组无院中及奥义后 30 d 死亡病亦然。24 亦然（34.3%）病患暴发奥义后食道癌，其当中值得注意故名瘘 6 亦然（8.6%），胃部食道癌 7 亦然（10.0%），喉奉召大脑损伤 6 亦然（8.6%），乳糜褶 1 亦然（1.4%），冠心病食道癌 5 亦然（7.1%），切故名接种 1 亦然（1.4%）。奥义后当中位住院时长 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 学基准

奥义后病理学托示 70 亦然病患当中 67 亦然（95.7%）为柱圆锥形细胞核癌（鳞癌），另外有 2 亦然（2.9%）腺鳞癌，1 亦然（1.4%）鳞癌眩晕大脑内分泌成分。千分之大小不一为（3.2±1.5） cm，所有动手奥义大多为 R0 缝合。2 亦然奥义前拒绝接受一新比如说放化疗病患，其当中 1 亦然奥义后病理学全然缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 亦然奥义后病理学分阶段为 ypT2N1。奥义后病理学 0 期 4 亦然，Ⅰ期 15 亦然，Ⅱ期 28 亦然，Ⅲ期 21 亦然及Ⅳ期 2 亦然。总静脉搬运数为（19.3±8.7）枚，其当中喉部（8.9±6.6）枚，褶部（10.1±5.6）枚，右方喉奉召大脑道旁静脉千分之搬运（1.5±2.2）枚，右喉奉召大脑道旁静脉千分之搬运（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 托问

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次华盛顿邮报了卡拉瓦乔EVA在冠圆锥形动脉癌动手奥义当中的领域以来，欧美外主要卓有成效了之外冠圆锥形动脉癌三切故名腿部值得注意奥义（McKeown[11-12]）、经冠圆锥形动脉裂开故名冠圆锥形动脉缝合奥义[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种EVA比如说冠圆锥形动脉癌动手奥义方式则，且华盛顿邮报多见前两种奥义式。EVA比如说 Ivor Lewis 奥义因能够顺利进行褶内食道冠圆锥形动脉值得注意等相对比较简单驾驭，现时有卓有成效较少。经冠圆锥形动脉裂开故名冠圆锥形动脉癌缝合奥义驾驭相对容易，但长期存在腹腔静脉搬运不完全等显然[17]。而 McKeown 奥义与 Ivor Lewis 奥义相比，奥义当中喉奉召大脑损伤及奥义后值得注意故名瘘致死率更是高[18-19]。我科于 2015 年 5 月起，在熟练顺利进行时腔镜冠圆锥形动脉癌 Ivor Lewis 奥义一一新卓有成效卡拉瓦乔EVA比如说冠圆锥形动脉癌 Ivor Lewis 奥义。

褶新方法牵头冠圆锥形动脉癌根治奥义领域较就有，现时有诊疗领域较为成熟。Noble 等[20]华盛顿邮报了 53 亦然全腔镜冠圆锥形动脉癌 Ivor Lewis 奥义的创新性研究课题，主要奥义后食道癌致死率为 24.5%，值得注意故名瘘致死率 9%。我当的中心数据标示出[21]，29 亦然全腔镜冠圆锥形动脉癌 Ivor Lewis 奥义的病亦然当中，食道癌致死率为 12.2%，值得注意故名瘘致死率为 3.4%。与全腔镜冠圆锥形动脉癌 Ivor Lewis 奥义相比，EVA比如说 Ivor Lewis 奥义尚无广泛卓有成效，现时有仅少量研究课题对两者栅奥义期顺利进行了对比。Park 等[22]报告了 62 亦然EVA比如说冠圆锥形动脉癌根治奥义（6 亦然 Ivor Lewis 和 56 亦然 McKeown）及 43 亦然腔镜比如说冠圆锥形动脉癌根治奥义（8 亦然 Ivor Lewis 和 35 亦然 McKeown）的对比研究课题，两种动手奥义方式则在动手奥义时长，食道癌致死率等层面大多无突出差异。

现时有关于EVA比如说 Ivor Lewis 奥义褶内值得注意方法有多种，各种值得注意方法的仍存争议。Hodari 等[15]报告了 54 亦然使用后外侧值得注意内置值得注意+前外侧工艺值得注意方式则顺利进行消化道修复的病亦然，千分之动手奥义时长 362 min，值得注意故名瘘致死率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次华盛顿邮报了EVA比如说褶内柱圆锥形值得注意内置值得注意技奥义，奥义后主要食道癌致死率 24%，值得注意故名瘘致死率为 14%。其团队最近华盛顿邮报了 100 亦然运可用此项技奥义顺利进行时的EVA比如说 Ivor Lewis 动手奥义，该项华盛顿邮报是截至现时有最大病亦然的华盛顿邮报，结果标示出千分之动手奥义时长由 447 min 较短至 357 min，值得注意故名瘘致死率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次华盛顿邮报了 16 亦然使用双层工艺值得注意技奥义的EVA比如说 Ivor Lewis 奥义，当中位动手奥义时长 6.1 h，总食道癌致死率仅 6.3%，并且无值得注意故名瘘暴发。

我科在EVA冠圆锥形动脉癌动手奥义卓有成效末期，仿造腔镜动手奥义褶内值得注意经验[20]，比如说运可用值得注意内置值得注意技奥义。在EVA比如说值得注意的更进一步当中能够密友调整值得注意内置角度以及做到牵拉柱圆锥形食道的方向与强力，与主刀精神科驾驭机械设计手臂共同因应顺利进行时值得注意内置对合，对密友因应要求较高。此外因机械设计手臂遮挡及在狭小的静脉空间内驾驭，增加了值得注意的完成度。在逐步卓有成效多种EVA褶部动手奥义之外冠圆锥形动脉癌根治奥义、肺叶缝合奥义、肺段缝合奥义及比较简单肺袖圆锥形缝合等动手奥义更进一步当中，我们发现时EVA动手奥义的系统在深部狭小区域内顺利进行切口、打结及各种精密驾驭时较强战术上，并积累了大量的经验。我们从第 37 亦然 Ivor Lewis 动手奥义开始卓有成效EVA双层工艺值得注意奥义，并不断进步值得注意技奥义，运可用细枝线周内切口等技奥义，在确保值得注意效果的同时较短值得注意时长，取用得了情愿的效果。

静脉搬运与冠圆锥形动脉癌预后密切相关，是冠圆锥形动脉癌根治奥义当中另一都是在[25]。喉奉召大脑道旁静脉是冠圆锥形动脉鳞癌最常见的移转到区域内[26]。习惯腔镜冠圆锥形动脉癌根治奥义在搬运上腹腔静脉更进一步当中，斜向刚性刀枪因受狭窄结节间隙等影响活动度更少，增加了驾驭完成度。另外还受到二维动手奥义眼界及依赖密友扶镜等影响。EVA的系统的多层次前臂机械设计手臂以及调制抽动等特性使得腹腔静脉搬运较强战术上。Park 等[22]卓有成效的研究课题标示出，卡拉瓦乔冠圆锥形动脉癌根治奥义在静脉搬运层面尤其是对于上腹腔区域内优于习惯静脉镜动手奥义。最近，Chao 等[27]比如说华盛顿邮报了与习惯腔镜动手奥义相比较EVA冠圆锥形动脉癌根治奥义右方喉奉召大脑道旁静脉搬运数量更是多。上海褶科医院郑裕玲等[28]卓有成效的一项EVA对比褶新方法牵头冠圆锥形动脉癌根治奥义，结果比如说标示出EVA动手奥义在泌尿喉奉召大脑道旁静脉搬运层面更是有战术上。我们本次的研究课题结果也标示出EVA冠圆锥形动脉癌 Ivor Lewis 可搬运所需数量的腹腔及泌尿喉奉召大脑道旁静脉。

本项研究课题华盛顿邮报了EVA比如说 Ivor Lewis 奥义的两种褶内值得注意方法及短期诊疗。研究课题尚存一定的显然。第一，本研究课题归属于回顾性政治性，且入组数量更少，不忽略长期存在一定的偏倚。第二，由于现时有卡拉瓦乔EVA动手奥义开支较高，本研究课题当中扩展到的对象大多为了解并同意实施EVA动手奥义病患，也显然致使一定偏倚。此外，因随访时长较短，近十年生存情况尚无在本研究课题当中华盛顿邮报。我科现时有正在顺利进行一项关于EVA比如说 Ivor Lewis 短期诊疗及近十年生存率的创新性诊疗研究课题（NCT03140189），可能会在恐怕托供确凿证据等级更是高的诊疗数据。

综上所述，EVA比如说 Ivor Lewis 奥义公共安全、合理并可达到根治的效果，获得情愿的诊疗。