机器人PET Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 液压TA Ivor Lewis 气管癌根治练成的运用. 里国腹部心腹腔内科诊断华尔街日报, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里国是世上上气管癌发病率最高的地区之一[1]。内科外科手练成是现阶段用药气管癌的仅限于伎俩，也是多学科综合用药的基础[2]。传统开放外科手练成创伤大，围外科手练成期败血症受到感染率高，练成后恢复时间段短[3]。近年来，腔镜TA气管癌根治练成在诊断逐渐给予运用。比较于传统开放外科手练成，腔镜气管癌根治练成在降低外科手练成创伤，减极多练成后疼痛及败血症，较长开刀时间段等各个方面具有占有优势[4]。然而腔镜气管癌外科手练成操作作法比较十分复杂，学习曲线短[5]，更为是对于现阶段国际上运用多于的气管癌两切；大腹部内相似练成（Ivor Lewis）这一外科手练成形式而言，腔镜外科手练成的二维视野、斜向刚性器械以及主刀只能相反合作者控制镜头等即便如此给腹部腔内食道气管相似及腹腔淋巴清洁等操作作法造就困难[6]。

达文西液压系统设计作为新的一代的TA外科手练成系统设计，具有 10～15 倍放大的三维立体练成野、7 个自由活动度的肘以及可提高外科手练成准确度的外周过滤器系统设计。2003 年液压首次被用于气管癌的外科手练成用药[7]。现阶段国际上外仍仅有极多量的液压专用气管癌根治练成的另据[8-9]。我科自 2015 年 5 月初组织起来液压专用 Ivor Lewis 练成，现揭示外科手练成作法及。

1 文献资料与作法

1.1 诊断文献资料和一组

回顾性量化广州交通大学医学院附属瑞金医院腹部内科 2015 年 5 月初至 2018 年 4 月初行达文西液压专用 Ivor Lewis 气管癌根治练成病患者的诊断文献资料。归总称基准：（1）所有病患者练成前外行食道镜及病症检查和确诊为气管里下段恶性；（2）练成前诊断依此量化通报病灶范围内科外科手练成可实质上抽脂，cT3~4 和/或 N+病患者在病患者及亲属知情决定必要下行新的专用用药；（3）所有病患者及亲属练成前外被告知液压外科手练成设计方案特点及费用并决定不能接受外科手练成。意味著基准：（1）练成前检查和量化通报共存高危外科手练成风险或无法耐受外科手练成者；（2）既往因食道良恶性病变行食道大部抽脂练成及右腹部外科手练成史病患者；（3）练成前检查和意味著腹部淋巴移到。

根据以上归总称及意味著基准，计有 70 可有病患者归总称学术研究，其里男 54 可有、女 16 可有，高达年龄（62.0±7.6）岁。里腹部段气管 29 可有，下腹部段 41 可有。2 可有 cT3N2 病患者决定并不能接受新的专用放化疗后再次量化通报依此，降期至 ycT2N0~1，终于不能接受外科手练成用药。40 可有病患者采行食道气管腹部内相似器相似练成，30 可有病患者采行食道气管双层加工相似。病患者诊断文献资料见表 1。

1.2 外科手练成作法

所有外科手练成外由同一外科手练成团队在同一液压外科手练成操作作法系统设计（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下未完成。外科手练成由臀部和背部操作作法两部分未完成。

臀部操作作法：病患者给予导管吸入复合，双腔气管插管双肺通气，取鼻腔截石位，头高脚低。臀部切；大采行五下端法（三幅 1a）。胃下端下下部 2 cm 软性气腹针，建立人工气腹，持续至 12～15 mm Hg 后软性 12 mm trocar 要用捕捉到下端；30 度镜头直视下右方、右腋主力部队肋弓下 2 cm 水平分别软性 8 mm trocar 作为 1、3 号液压后背操作作法下端，右锁骨里线胃下端上 1 cm 水平软性 8 mm trocar 作为 2 号液压后背操作作法下端；右方锁骨里线胃下端上 1 cm 水平软性 12 mm trocar 作为专用操作作法下端。液压操作作法后背自头侧进入经外科手练成床正上方直达，1 号后背直达超声刀，2 号后背直达电子器件电凝钳，3 号后背直达 CADIERE 钳。合作者站在病患者后背之间专用外科手练成，经专用下端进行牵拉、钳夹、吸引和操作作法度角切削器等操作作法。臀部操作作法首先以金丝线和 Hem-o-lock V 型悬吊消化系统设计，推开小网膜，沿肝食道韧只见侧抽脂小网膜直至贲门右侧，将食道向右方上方提起，沿肝总脊柱、食道右方脊柱及脾脊柱完整清洁淋巴，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或采用腔内切削闭合器离断食道右方腹腔。其会食道大湖上及食道底，窥见肝细胞，东南侧理食道短腹腔。沿距食道网膜腹腔弓 2 cm 东南侧推开大网膜，向头侧打通食道结肠韧只见、食道网膜右方腹腔直至已东南侧理食道短腹腔东南侧会师，并在此之后其会至贲门右各个方面，推开下方膈肌脚，其会气管下段，与右侧腹部腔相接。实质上其会食道之后，沿食道小弯侧用切削闭合器制作圆柱状食道至食道底，圆柱状食道宽度将近 4 cm。气管贲门残端与圆柱状食道用缝线通常。气管下段纱只见通常并送入右侧腹部腔。距马氏韧只见 30 cm 东南侧要用空肠穿刺造瘘。

腹部腔操作作法：病患者取右各个方面卧位，前倾 45 度，右各个方面单肺通气。背部切；大采行六下端法 (三幅 1b)：右腋主力部队第 5 肋间软性 12 mm trocar 作为捕捉到下端，建立人工气腹部，持续 8 mm Hg，第 3 肋间腋主力部队、第 7 肋间腋后线分作 8 肋间肩胛线分别软性 8 mm trocar 作为 1、2、3 号液压后背操作作法下端；第 6、第 8 肋腋主力部队软性 12 mm trocar 作专用操作作法下端。液压后背自背侧进入，1 号后背直达电钩或马里兰钳，2 号后背、3 号后背及专用下端直达装置与臀部操作作法类似。合作者站在病患者腹侧专用外科手练成。推开上腹腔腹部膜，清洁右喉返国中枢神经系统设计边上淋巴及淋巴。分离并采用切削闭合器打通奇导管弓。向下其会气管，清洁隆突下、泌尿主支气管边上及气管边上淋巴。与臀部相接，牵拉纱条悬吊气管，清洁右方喉返国中枢神经系统设计边上淋巴，充分其会气管至腹部顶。大肠翻修根据相似作法的相同分为相似器法和加工相似法。相似器相似形式（三幅 2）：距上下部 5 cm 违者电剪离断后端气管。将第 7 肋间专用下端扩大至 3 cm，软性切；大保护套，取出标本，送练成里冰病症检查和切下部情况。气管后端软性相似器砥铁环座，液压后背专用下要用金丝缝通常砥铁环座。上提圆柱状食道并从前壁上推开，合作者从专用下端软性圆柱状相似器，从圆柱状食道前壁上软性并经大湖上路中，在合作者及液压后背配合下对合相似器及砥铁环座，行气管后端与食道大湖上端侧相似，度角切削闭合器停止圆柱状食道残端。加工相似形式（三幅 3）：采行液压专用气管食道双层加工相似。首先在上下部 5 cm 东南侧采用度角切削停止器打通闭合后端气管，移除标本。以 3–0 倒刺线将气管大湖上肌层与食道大湖上浆肌层不间断缝，采用电剪将气管残端拔除，同时推开食道大湖上，采用 3–0 芙乔线将气管大湖上黏膜层与食道大湖上黏膜层间断缝，未完成相似；大大湖上双层相似。采用 3–0 倒刺线分两层分别不间断缝食道和气管黏膜层和浆肌层，双层相似前壁上，相似；大以大网膜覆盖。腹部腔冲洗并充分止血后，撤离液压后背。腹部腔软性 28# 腹部腔引流管一根自专用下端路中，相似；大边上软性 10# Jackson-Pratt 管自 3 号后背 trocar 下端路中。

1.3 围练成期捕捉到指标

（1） 围练成期短期诊断：外科手练成时间段、练成里出血量、里转开腹部开腹比率、练成后院内及 30 d 内遇害率、败血症受到感染率、练成后开刀时间段。练成后败血症包含相似；大瘘、胃部败血症、心腹腔败血症、喉返国暂时性、淋巴腹部以及切；大受到感染等。（2）学指标：标本大小、R0 抽脂率、总淋巴及背部、臀部和泌尿喉返国中枢神经系统设计边上淋巴清洁仅、病症依此（采行第8版 UICC-AJCC 气管癌依此Guide[10]）。

2 结果

2.1 围练成期短期诊断

70 可有病患者外顺利未完成液压专用 Ivor Lewis 练成，高达外科手练成时间段（308.7±60.6）min，高达出血量（190.0±95.1）ml。计有 2 可有病患者背部外科手练成里转开放（1 可有练成里恶性心房颤动；另 1 可有腹部腔严重粘连）。全组无院内及练成后 30 d 遇害病可有。24 可有（34.3%）病患者发生练成后败血症，其里相似；大瘘 6 可有（8.6%），胃部败血症 7 可有（10.0%），喉返国暂时性 6 可有（8.6%），淋巴腹部 1 可有（1.4%），心腹腔败血症 5 可有（7.1%），切；大受到感染 1 可有（1.4%）。练成后里位开刀时间段 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 学指标

练成后病症上会 70 可有病患者里 67 可有（95.7%）为鳞状细胞癌（鳞癌），另外有 2 可有（2.9%）腺鳞癌，1 可有（1.4%）鳞癌伴有中枢神经系统设计内分泌成分。高达大小为（3.2±1.5） cm，所有外科手练成外为 R0 抽脂。2 可有练成前不能接受新的专用放化疗病患者，其里 1 可有练成后病症实质上缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 可有练成后病症依此为 ypT2N1。练成后病症 0 期 4 可有，Ⅰ期 15 可有，Ⅱ期 28 可有，Ⅲ期 21 可有及Ⅳ期 2 可有。总淋巴清洁仅为（19.3±8.7）枚，其里臀部（8.9±6.6）枚，背部（10.1±5.6）枚，右方喉返国中枢神经系统设计边上淋巴高达清洁（1.5±2.2）枚，右喉返国中枢神经系统设计边上淋巴高达清洁（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次另据了达文西液压在气管癌外科手练成里的运用以来，国际上外主要组织起来了包含气管癌三切；大腹部相似练成（McKeown[11-12]）、经气管裂下端气管抽脂练成[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种液压专用气管癌外科手练成形式，且另据多见前两种练成式。液压专用 Ivor Lewis 练成因只能进行腹部内食道气管相似等比较十分复杂操作作法，现阶段组织起来较极多。经气管裂下端气管癌抽脂练成操作作法比较容易，但共存腹腔淋巴清洁不彻底等即便如此[17]。而 McKeown 练成与 Ivor Lewis 练成相对于，练成里喉返国暂时性及练成后相似；大瘘受到感染率很低[18-19]。我科于 2015 年 5 月初起，在熟练未完成腔镜气管癌 Ivor Lewis 练成新的的组织起来达文西液压专用气管癌 Ivor Lewis 练成。

腹部腹腔镜联合气管癌根治练成运用较早，现阶段诊断运用较为明朗。Noble 等[20]另据了 53 可有全腔镜气管癌 Ivor Lewis 练成的批判性学术研究，主要练成后败血症受到感染率为 24.5%，相似；大瘘受到感染率 9%。我里心样本显示[21]，29 可有全腔镜气管癌 Ivor Lewis 练成的病可有里，败血症受到感染率为 12.2%，相似；大瘘受到感染率为 3.4%。与全腔镜气管癌 Ivor Lewis 练成相对于，液压专用 Ivor Lewis 练成尚未广泛组织起来，现阶段仅极多量学术研究对两者围练成期进行了对比。Park 等[22]通报了 62 可有液压专用气管癌根治练成（6 可有 Ivor Lewis 和 56 可有 McKeown）及 43 可有腔镜专用气管癌根治练成（8 可有 Ivor Lewis 和 35 可有 McKeown）的对比学术研究，两种外科手练成形式在外科手练成时间段，败血症受到感染率等各个方面外无非常大关联性。

现阶段关于液压专用 Ivor Lewis 练成腹部内相似作法有多种，各种相似作法的仍存争议。Hodari 等[15]通报了 54 可有采行大湖上相似器相似+前壁上加工相似形式进行大肠翻修的病可有，高达外科手练成时间段 362 min，相似；大瘘受到感染率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次另据了液压专用腹部内圆柱状相似器相似技练成，练成后主要败血症受到感染率 24%，相似；大瘘受到感染率为 14%。其团队最近另据了 100 可有采用此项技练成未完成的液压专用 Ivor Lewis 外科手练成，该项另据是截至现阶段最大者病可有的另据，结果显示高达外科手练成时间段由 447 min 较长至 357 min，相似；大瘘受到感染率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次另据了 16 可有采行双层加工相似技练成的液压专用 Ivor Lewis 练成，里位外科手练成时间段 6.1 h，总败血症受到感染率仅 6.3%，并且无相似；大瘘发生。

我科在液压气管癌外科手练成组织起来初期，借鉴腔镜外科手练成腹部内相似方面[20]，除此以外采用相似器相似技练成。在液压专用相似的操作过程里只能合作者调整相似器角度看以及掌握牵拉圆柱状食道的一段距离与力度，与主刀医生操控液压后背共同配合未完成相似器对合，对合作者配合要求较高。此外因液压后背照亮及在狭小的腹部腔紧致内操作作法，增加了相似的挑战性。在逐步组织起来多种液压背部外科手练成包含气管癌根治练成、肺叶抽脂练成、肺段抽脂练成及十分复杂肺袖状抽脂等外科手练成操作过程里，我们推断出液压外科手练成系统设计在深部狭小区域进行缝、绑住及各种精致操作作法时具有占有优势，并积累了大量的方面。我们从第 37 可有 Ivor Lewis 外科手练成开始组织起来液压双层加工相似练成，并不断改进相似技练成，采用倒刺线不间断缝等技练成，在确保相似特性的同时较长相似时间段，给予了情愿的特性。

淋巴清洁与气管癌临床表现密切相关，是气管癌根治练成里另一关键步骤[25]。喉返国中枢神经系统设计边上淋巴是气管鳞癌最常见的移到区域[26]。传统腔镜气管癌根治练成在清洁上腹腔淋巴操作过程里，斜向刚性器械因受狭窄肋间隙等阻碍活动度受限，增加了操作作法挑战性。另外还受到二维外科手练成视野及相反合作者扶镜等阻碍。液压系统设计的多角度看肘液压后背以及过滤器外周等特点使得腹腔淋巴清洁具有占有优势。Park 等[22]组织起来的学术研究显示，达文西气管癌根治练成在淋巴清洁各个方面更为是是对于上腹腔区域优于传统腹部腔镜外科手练成。最近，Chao 等[27]比如说另据了与传统腔镜外科手练成相对于较液压气管癌根治练成右方喉返国中枢神经系统设计边上淋巴清洁仅量更为多。广州腹部科医院李志刚等[28]组织起来的一项液压对比腹部腹腔镜联合气管癌根治练成，结果比如说显示液压外科手练成在泌尿喉返国中枢神经系统设计边上淋巴清洁各个方面更为有占有优势。我们本次的学术研究结果也显示液压气管癌 Ivor Lewis 可清洁足够仅量的腹腔及泌尿喉返国中枢神经系统设计边上淋巴。

本项学术研究另据了液压专用 Ivor Lewis 练成的两种腹部内相似作法及短期诊断。学术研究尚存一定的即便如此。第一，本学术研究总称回顾性并不一定，且入组仅量受限，不意味著共存一定的偏倚。第二，由于现阶段达文西液压外科手练成费用较高，本学术研究里归总称的单纯外为了解并决定实施液压外科手练成病患者，也也许引致一定偏倚。此外，因随访时间段较长，短期共存情况尚未在本学术研究里另据。我科现阶段正在进行一项关于液压专用 Ivor Lewis 短期诊断及短期共存率的批判性诊断学术研究（NCT03140189），会在将来提供证明类别很低的诊断样本。

综上所述，液压专用 Ivor Lewis 练成安全、可行并可降到根治的特性，赢得情愿的诊断。