引述本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 人工智慧微创 Ivor Lewis 冠突起脊柱癌根治绝技的分析方式将. 之在此之前国肩肾脏外科诊疗刊物, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080
之在此之前国是世界性上冠突起脊柱癌感染率极高的地区之一[1]。外科开刀是目在此之前病人冠突起脊柱癌的最主要手段，也是多学科综合病人的典范[2]。传统观念开放开刀创伤大，围开刀期癌症存活率高，绝技后恢复原整整较宽[3]。近年来，腔镜微创冠突起脊柱癌根治绝技在诊疗逐渐得到分析方式将。相对于传统观念开放开刀，腔镜冠突起脊柱癌根治绝技在降低开刀创伤，减少绝技后疼痛及癌症，拉较宽住院整整等之外具有竞争者[4]。然而腔镜冠突起脊柱癌开刀加载相对复杂，学习曲新线较宽[5]，尤其对于目在此之前国内分析方式将总计的冠突起脊柱癌两切口肩内寻常绝技（Ivor Lewis）这一开刀方式将而言，腔镜开刀的二维视场、横弹性装置械以及主刀必须仰赖同事控制镜尾等局限性给肩腔内肠胃冠突起脊柱寻常及小管病变捡拾等加载带来难于[6]。
拉斐尔人工智慧系统会作为新一代的微创开刀系统会，具有 10～15 倍放大的投影立体绝技野、7 个意志活动度的可视化手腕以及可提高开刀精确度的震颤过滤系统会。2003 年人工智慧首次被用作冠突起脊柱癌的开刀病人[7]。目在此之前国内外仍为至少不多少量的人工智慧来顺利顺利完成冠突起脊柱癌根治绝技的刊文[8-9]。我科自 2015 年 5 月卓有成效人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 绝技，现总结开刀方式将及解热。
1 文献资料与方式将
1.1 诊疗文献资料和三组
回顾性统计分析上海交通大学医学院附属瑞金医院肩外科 2015 年 5 月至 2018 年 4 月言道拉斐尔人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 冠突起脊柱癌根治绝技病症的诊疗文献资料。纳入标准：（1）所有病症绝技在此之前以外言道肠胃镜及诊疗健康检查确诊为冠突起脊柱之在此之前下段恶性甲突起腺；（2）绝技在此之前诊疗分期分析报告病灶范围外科开刀可全然开刀，cT3~4 和/或 N+病症在病症及家属知情允诺在此之前提下言道新来顺利顺利完成病人；（3）所有病症及家属绝技在此之前以外被得悉人工智慧开刀方案特点及费用并允诺接纳开刀。忽略标准：（1）绝技在此之前健康检查分析报告依赖于高危开刀安全性或无通则耐受开刀者；（2）既往因肠胃良恶性病变言道肠胃南部抽脂及右肩开刀史病症；（3）绝技在此之前健康检查忽略躯干病变转移。
根据以上纳入及忽略标准，计有 70 举例病症纳入研究成果，其之在此之前男 54 举例、女 16 举例，不等年龄（62.0±7.6）岁。之在此之前肩段冠突起脊柱甲突起腺 29 举例，下肩段 41 举例。2 举例 cT3N2 病症允诺并接纳新来顺利顺利完成放化疗后其后分析报告甲突起腺分期，降期至 ycT2N0~1，之后接纳开刀病人。40 举例病症有别于肠胃冠突起脊柱肩内寻常装置寻常绝技，30 举例病症有别于肠胃冠突起脊柱双层制品寻常。病症诊疗文献资料见详见 1。
1.2 开刀方式将
所有开刀以外由同一开刀设计团队在同一人工智慧开刀加载系统会（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利完成。开刀由躯干和肩部加载两部分顺利完成。
躯干加载：病症给予腹膜吸入复合麻醉，双腔气管冠突起脊柱双肺充填，取鼻腔截石位，尾高脚低。躯干切口有别于五中空通则（布 1a）。疣中空下故称 2 cm 软性气腹针，设立人工气腹，维系至 12～15 mm Hg 后软性 12 mm trocar 认真观察中空；30 度镜尾直视下左、右腋在此之前新线肋刀刃下 2 cm 素质分别软性 8 mm trocar 作为 1、3 号所制造双臂加载中空，右锁骨之在此之前新线疣中空上 1 cm 素质软性 8 mm trocar 作为 2 号所制造双臂加载中空；左锁骨之在此之前新线疣中空上 1 cm 素质软性 12 mm trocar 作为来顺利顺利完成加载中空。人工智慧加载双臂自尾侧进入经开刀床右侧通到，1 号双臂通到MRI刀，2 号双臂通到异质电凝绞，3 号双臂通到 CADIERE 绞。同事站站在病症大腿之间来顺利顺利完成开刀，经来顺利顺利完成中空顺利顺利完成牵拉、绞夹、越来越是和加载直新线切削装置等加载。躯干加载首先以荷包新线和 Hem-o-lock V 型悬吊肝脏，挡住小网膜，沿肝肠胃膝盖侧开刀小网膜直至贲门左边，将肠胃向左上方控告，沿肝总脊柱、肠胃左脊柱及肝脊柱完整捡拾病变，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用作腔内切削的环装置离断肠胃左甲突起腺。可溶肠胃后顶及肠胃底，显露肝脏，妥善一处理肠胃短甲突起腺。沿距肠胃网膜甲突起腺刀刃 2 cm 一处挡住大网膜，向尾侧割断肠胃结肠膝盖、肠胃网膜左甲突起腺直至已妥善一处理肠胃短甲突起腺一处不合围，并继续可溶至贲门左边，挡住后侧膈肌脚，可溶冠突起脊柱下段，与左边肩腔隔断。全然可溶肠胃之后，沿肠胃小弯侧用切削的环装置制作在此之前端肠胃至肠胃底，在此之前端肠胃宽度约 4 cm。冠突起脊柱贲门残端与在此之前端肠胃用缝新线互换。冠突起脊柱下段纱带互换并接回左边肩腔。距屈氏膝盖 30 cm 一处认真空肠穿刺造瘘。
肩腔加载：病症取左边卧位，在此之前倾 45 度，左边单肺充填。肩部切口有别于六中空通则 (布 1b)：右腋在此之前新线第 5 肋间软性 12 mm trocar 作为观察中空，设立人工气肩，维系 8 mm Hg，第 3 肋间腋在此之前新线、第 7 肋间腋后新线及第 8 肋间肩胛新线分别软性 8 mm trocar 作为 1、2、3 号所制造双臂加载中空；第 6、第 8 肋腋在此之前新线软性 12 mm trocar 作来顺利顺利完成加载中空。所制造双臂自内侧进入，1 号双臂通到电钩或马里兰绞，2 号双臂、3 号双臂及来顺利顺利完成中空通到装置与躯干加载类似。同事站站在病症腹侧来顺利顺利完成开刀。挡住上小管肩膜，捡拾右喉未几大脑路旁病变及脂肪组织。分离并用作切削的环装置割断奇腹膜刀刃。向下可溶冠突起脊柱，捡拾隆突下、外侧主淋巴结路旁及冠突起脊柱路旁病变。与躯干贯通，牵拉纱条悬吊冠突起脊柱，捡拾左喉未几大脑路旁病变，充分可溶冠突起脊柱至肩顶。小肠扩建根据寻常方式将的并不相同分为寻常装置通则和制品寻常通则。寻常装置寻常方式将（布 2）：距甲突起腺上故称 5 cm 一处以电剪离断锁骨冠突起脊柱。将第 7 肋间来顺利顺利完成中空扩大至 3 cm，软性切口保护套，取出骨骸，送绝技之在此之前冰冻诊疗健康检查甲突起腺切故称情形。冠突起脊柱锁骨软性寻常装置上高吊座，所制造双臂来顺利顺利完成下认真荷包切下互换上高吊座。上提在此之前端肠胃并早先顶挡住，同事从来顺利顺利完成中空软性在此之前端寻常装置，从在此之前端肠胃在此之前顶软性并经后顶便是，在同事及所制造双臂辅以下对合寻常装置及上高吊座，言道冠突起脊柱锁骨与肠胃后顶端侧寻常，直新线切削的环装置停止在此之前端肠胃残端。制品寻常方式将（布 3）：有别于人工智慧来顺利顺利完成冠突起脊柱肠胃双层制品寻常。首先在甲突起腺上故称 5 cm 一处用作直新线切削停止装置割断的环锁骨冠突起脊柱，移除骨骸。以 3–0 刚毛新线将冠突起脊柱后顶肌层与肠胃后顶浆肌层连续切下，用作电剪将冠突起脊柱残端剪断，同时挡住肠胃后顶，用作 3–0 薇乔新线将冠突起脊柱后顶表皮层与肠胃后顶表皮层间歇切下，顺利完成寻常口后顶双层寻常。用作 3–0 刚毛新线分两层分别连续切下肠胃和冠突起脊柱表皮层和浆肌层，双层寻常在此之前顶，寻常口以大网膜隔开。肩腔冲洗并充分肠胃后，撤离所制造双臂。肩腔软性 28# 肩腔引流管一根自来顺利顺利完成中空便是，寻常口路旁软性 10# Jackson-Pratt 管自 3 号双臂 trocar 中空便是。
1.3 围绝技期观察举例来说
（1） 围绝技期短期诊疗解热：开刀整整、绝技之在此之前出血量、之在此之前转开肩开腹%、绝技后院内及 30 d 内出生率、癌症存活率、绝技后住院整整。绝技后癌症至少限于寻常口瘘、心脏癌症、肾脏癌症、喉未几大脑损伤、肝脏肩以及切口感染等。（2）甲突起腺学举例来说：甲突起腺骨骸大小、R0 开刀率、总病变及肩部、躯干和外侧喉未几大脑路旁病变捡拾至少、诊疗分期（有别于第8版 UICC-AJCC 冠突起脊柱癌分期指南[10]）。
2 结果
2.1 围绝技期短期诊疗解热
70 举例病症以外顺利顺利完成人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 绝技，不等开刀整整（308.7±60.6）min，不等出血量（190.0±95.1）ml。计有 2 举例病症肩部开刀之在此之前转开放（1 举例绝技之在此之前恶性心房颤动；另 1 举例肩腔严重粘连）。全组无院内及绝技后 30 d 死亡病举例。24 举例（34.3%）病症时有发生绝技后癌症，其之在此之前寻常口瘘 6 举例（8.6%），心脏癌症 7 举例（10.0%），喉未几大脑损伤 6 举例（8.6%），肝脏肩 1 举例（1.4%），肾脏癌症 5 举例（7.1%），切口感染 1 举例（1.4%）。绝技后之在此之前位住院整整 9.0（IQR，5.0）d；见详见 2。
2.2 甲突起腺学举例来说
绝技后诊疗提醒 70 举例病症之在此之前 67 举例（95.7%）为鳞突起细胞内癌（鳞癌），另外有 2 举例（2.9%）腺鳞癌，1 举例（1.4%）鳞癌；还有大脑内分泌成分。甲突起腺不等大小为（3.2±1.5） cm，所有开刀以外为 R0 开刀。2 举例绝技在此之前接纳新来顺利顺利完成放化疗病症，其之在此之前 1 举例绝技后诊疗全然缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 举例绝技后诊疗分期为 ypT2N1。绝技后诊疗 0 期 4 举例，Ⅰ期 15 举例，Ⅱ期 28 举例，Ⅲ期 21 举例及Ⅳ期 2 举例。总病变捡拾至少为（19.3±8.7）枚，其之在此之前躯干（8.9±6.6）枚，肩部（10.1±5.6）枚，左喉未几大脑路旁病变不等捡拾（1.5±2.2）枚，右喉未几大脑路旁病变不等捡拾（1.4±1.6）枚（详见 3）。
3 讨论
自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次刊文了拉斐尔人工智慧在冠突起脊柱癌开刀之在此之前的分析方式将以来，国内外主要卓有成效了至少限于冠突起脊柱癌三切口躯干寻常绝技（McKeown[11-12]）、经冠突起脊柱裂中空冠突起脊柱抽脂[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种人工智慧来顺利顺利完成冠突起脊柱癌开刀方式将，且刊文多见在此之前两种绝技式。人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 绝技因必须顺利顺利完成肩内肠胃冠突起脊柱寻常等相对复杂加载，目在此之前卓有成效较少。经冠突起脊柱裂中空冠突起脊柱癌抽脂加载相对容易，但依赖于小管病变捡拾不全盘等局限性[17]。而 McKeown 绝技与 Ivor Lewis 绝技相比，绝技之在此之前喉未几大脑损伤及绝技后寻常口瘘存活率越来越好[18-19]。我科于 2015 年 5 月起，在熟练顺利完成腔镜冠突起脊柱癌 Ivor Lewis 绝技改进卓有成效拉斐尔人工智慧来顺利顺利完成冠突起脊柱癌 Ivor Lewis 绝技。
肩腹腔镜重新组建冠突起脊柱癌根治绝技分析方式将较早，目在此之前诊疗分析方式将较为成熟。Noble 等[20]刊文了 53 举例全腔镜冠突起脊柱癌 Ivor Lewis 绝技的在此之革新研究成果，主要绝技后癌症存活率为 24.5%，寻常口瘘存活率 9%。我之在此之前心至少据表明[21]，29 举例全腔镜冠突起脊柱癌 Ivor Lewis 绝技的病举例之在此之前，癌症存活率为 12.2%，寻常口瘘存活率为 3.4%。与全腔镜冠突起脊柱癌 Ivor Lewis 绝技相比，人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 绝技尚未广泛卓有成效，目在此之前至少少量研究成果对两者围绝技期解热顺利顺利完成了对比。Park 等[22]报告了 62 举例人工智慧来顺利顺利完成冠突起脊柱癌根治绝技（6 举例 Ivor Lewis 和 56 举例 McKeown）及 43 举例腔镜来顺利顺利完成冠突起脊柱癌根治绝技（8 举例 Ivor Lewis 和 35 举例 McKeown）的解热对比研究成果，两种开刀方式将在开刀整整，癌症存活率等之外以外无总体差异。
目在此之前关于人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 绝技肩内寻常方式将有多种，各种寻常方式将的解热仍存争议。Hodari 等[15]报告了 54 举例有别于后顶寻常装置寻常+在此之前顶制品寻常方式将顺利顺利完成小肠扩建的病举例，不等开刀整整 362 min，寻常口瘘存活率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次刊文了人工智慧来顺利顺利完成肩内在此之前端寻常装置寻常技绝技，绝技后主要癌症存活率 24%，寻常口瘘存活率为 14%。其设计团队最近刊文了 100 举例用作此项技绝技顺利完成的人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 开刀解热，该项刊文是截至目在此之前最大病举例的刊文，结果表明不等开刀整整由 447 min 拉较宽至 357 min，寻常口瘘存活率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次刊文了 16 举例有别于双层制品寻常技绝技的人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 绝技，之在此之前位开刀整整 6.1 h，总癌症存活率至少 6.3%，并且无寻常口瘘时有发生。
我科在人工智慧冠突起脊柱癌开刀卓有成效初时，借鉴腔镜开刀肩内寻常经验[20]，常规用作寻常装置寻常技绝技。在人工智慧来顺利顺利完成寻常的操作过程之在此之前必须同事调整寻常装置角度以及掌握牵拉在此之前端肠胃的方向与力度，与主刀医生操控所制造双臂一同辅以顺利完成寻常装置对合，对同事辅以要求较差。此外因所制造双臂遮挡及在狭小的肩腔空间内加载，增加了寻常的完成度。在逐步卓有成效多种人工智慧肩部开刀至少限于冠突起脊柱癌根治绝技、肺叶抽脂、肺段抽脂及复杂肺袖突起开刀等开刀操作过程之在此之前，我们发现人工智慧开刀系统会在深部狭小周边地区顺利顺利完成切下、打结及各种精细加载时具有竞争者，并积累了大量的经验。我们从第 37 举例 Ivor Lewis 开刀开始卓有成效人工智慧双层制品寻常绝技，并不断改进寻常技绝技，用作刚毛新线连续切下等技绝技，在确保寻常真实感的同时拉较宽寻常整整，取得了满意的真实感。
病变捡拾与冠突起脊柱癌预后密切相关，是冠突起脊柱癌根治绝技之在此之前另一关键步骤[25]。喉未几大脑路旁病变是冠突起脊柱鳞癌最常见的转移周边地区[26]。传统观念腔镜冠突起脊柱癌根治绝技在捡拾上小管病变操作过程之在此之前，横弹性装置械因受狭窄肋间隙等影响活动度有限，增加了加载完成度。另外还受到二维开刀视场及仰赖同事扶镜等影响。人工智慧系统会的多角度可视化手腕所制造双臂以及过滤震颤等特点使得小管病变捡拾具有竞争者。Park 等[22]卓有成效的研究成果表明，拉斐尔冠突起脊柱癌根治绝技在病变捡拾之外尤其是对于上小管周边地区远胜传统观念肩腔镜开刀。最近，Chao 等[27]正因如此刊文了与传统观念腔镜开刀相比较人工智慧冠突起脊柱癌根治绝技左喉未几大脑路旁病变捡拾至少量越来越多。上海肩科医院李志刚等[28]卓有成效的一项人工智慧对比肩腹腔镜重新组建冠突起脊柱癌根治绝技解热，结果正因如此表明人工智慧开刀在外侧喉未几大脑路旁病变捡拾之外越来越有竞争者。我们本次的研究成果结果也表明人工智慧冠突起脊柱癌 Ivor Lewis 可捡拾足够至少量的小管及外侧喉未几大脑路旁病变。
本项研究成果刊文了人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 绝技的两种肩内寻常方式将及短期诊疗解热。研究成果存有一定的局限性。第一，本研究成果同属回顾性性质，且入组至少量有限，不忽略依赖于一定的偏倚。第二，由于目在此之前拉斐尔人工智慧开刀费用较差，本研究成果之在此之前纳入的对象以外为了解并允诺实施人工智慧开刀病症，也可能遭受一定偏倚。此外，因随访整整过长，经常性生存情形尚未在本研究成果之在此之前刊文。我科目在此之前正在顺利顺利完成一项关于人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 短期诊疗解热及经常性出生率的在此之革新诊疗研究成果（NCT03140189），不会在将来至少限于证据等级越来越好的诊疗解热至少据。
综上所述，人工智慧来顺利顺利完成 Ivor Lewis 绝技安全性、难以实现并可达到甲突起腺根治的真实感，获得满意的诊疗解热。
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